Una fiebre repentina o un tobillo torcido le plantean dos preguntas a una familia de la Marina: ¿dónde nos pueden atender hoy y lo cubrirá nuestro plan? Las reglas de TRICARE para la atención urgente son más sencillas de lo que muchas familias esperan, pero dependen de quién necesita la atención y de qué plan tiene. Si usted es cónyuge, dependiente o retirado y vive cerca de Naval Base San Diego, en 32nd Street, aquí le explicamos cómo funcionan las reglas y qué debe revisar antes de salir de casa.
TRICARE define la atención urgente como la atención para una enfermedad o lesión que no es una emergencia, como fiebre alta o un esguince de tobillo (TRICARE: atención urgente). MedlinePlus agrega resfriados, gripe, dolor de oído, dolor de garganta, cortaduras y quemaduras leves, y fracturas menores (MedlinePlus).
Atención urgente TRICARE con Prime: no necesita referido
La mayoría de los beneficiarios no necesitan un referido para la atención urgente, según la página de cobertura de TRICARE. Para los afiliados a Prime que no están en servicio activo (familiares de miembros en servicio activo, además de retirados y sus familias), la regla es clara: puede recibir atención urgente en cualquier centro de atención urgente autorizado por TRICARE o con cualquier proveedor de la red sin un referido (TRICARE).
La salvedad: si consulta a un proveedor fuera de la red que no esté en un centro de atención urgente autorizado por TRICARE, pagará cargos de punto de servicio (point-of-service fees).
En Prime, un administrador de atención primaria asignado (primary care manager), militar o civil, le brinda la mayor parte de su atención (TRICARE Prime). Después de una visita de atención urgente, programe una cita de seguimiento con ese consultorio para que su expediente quede en un solo lugar.
TRICARE Select: costos y reglas de la red
TRICARE Select está disponible para familiares de miembros en servicio activo, retirados y sus familias, y varios otros grupos, pero no para los miembros en servicio activo. No se requieren referidos para la mayoría de las citas, y puede hacer una cita con cualquier proveedor autorizado por TRICARE (TRICARE Select). Para la atención urgente, eso significa cualquier centro de atención urgente o proveedor autorizado por TRICARE.
Que el proveedor esté o no en la red cambia principalmente la forma en que usted paga (directorios de proveedores de TRICARE):
- Los proveedores de la red presentan las reclamaciones por usted, así que en la visita solo paga su parte.
- Los proveedores fuera de la red que son participantes aceptan el cargo permitido por TRICARE como pago total.
- Los proveedores fuera de la red que no son participantes pueden cobrar hasta un 15% más que el cargo permitido por TRICARE y quizás no presenten las reclamaciones, por lo que es posible que usted pague por adelantado y luego solicite el reembolso.
Los afiliados a Select pagan cuotas de inscripción, un deducible anual para servicios ambulatorios y copagos o costos compartidos según la categoría del patrocinador. Para conocer su copago actual de atención urgente, consulte la página de comparación de costos de TRICARE.
Si también tiene otro seguro médico
Por ley, TRICARE paga después de cualquier otro seguro médico, con excepciones como Medicaid y los planes complementarios de TRICARE, y rechaza las reclamaciones que recibe antes de que su otro plan las procese (TRICARE: otro seguro médico). Si su cónyuge también tiene un plan a través de su empleo, mencione ambos seguros al registrarse.
Servicio activo frente a familiares y retirados
- Los miembros en servicio activo deben inscribirse en Prime. Para la atención urgente, deben acudir a un hospital o clínica militar u obtener primero un referido de la Global Nurse Advice Line, la línea global de asesoría de enfermería (TRICARE). Un marinero que amanece enfermo un fin de semana debe empezar con esa llamada, no en una clínica civil.
- Los familiares de miembros en servicio activo siguen la regla de no necesitar referido en Prime, o pueden acudir a cualquier centro de atención urgente o proveedor autorizado por TRICARE en Select.
- Los retirados y sus familias siguen las mismas reglas de Prime o Select, y los afiliados a Prime de este grupo pagan cuotas anuales de inscripción y copagos de la red (TRICARE Prime).
- Los beneficiarios de TRICARE For Life pueden recibir atención urgente de cualquier proveedor certificado por Medicare (TRICARE).
En un hogar multigeneracional de National City, una sola familia puede tener tres conjuntos de reglas: un marinero en servicio activo, un cónyuge e hijos en Prime y un abuelo retirado en TRICARE For Life. Guarde una nota con el plan de cada persona junto con las tarjetas de identificación.
La Global Nurse Advice Line está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, por teléfono, chat en línea y videollamada. Personal de enfermería titulado puede recomendarle el nivel de atención adecuado, ayudarle a encontrar un centro de atención urgente o de emergencia y, en algunos casos, conectarlo con atención urgente virtual.
Cómo encontrar una clínica de la red en la West Region
California forma parte de la TRICARE West Region (Región Oeste), administrada por TriWest Healthcare Alliance (regiones de TRICARE). La guía para encontrar un centro de atención urgente de TRICARE remite a las familias de la West Region al directorio regional. Verificar una clínica de atención urgente de TRICARE West toma unos minutos:
- Abra el directorio de la West Region desde la página de directorios de proveedores de TRICARE, que ofrece búsquedas separadas para proveedores de la red y fuera de la red.
- Busque atención urgente cerca del código postal 91950 y anote si cada clínica está o no en la red.
- Confirme con la clínica antes de ir, ya que los listados cambian.
Palm Urgent Care, National City, en 101 N Highland Ave, Suite F, ofrece atención urgente, consultas ambulatorias, diagnósticos, análisis de laboratorio y exámenes físicos. Para recibir atención urgente TRICARE en National City, consulte el directorio de la West Region o comuníquese con la clínica a través de la página de la sede de National City para confirmar cómo se aplica su plan antes de su visita.
Qué llevar a su visita
- Tarjeta de identificación de los servicios uniformados. TRICARE le pide que la lleve siempre que reciba atención, y los proveedores le pedirán verla. Los niños menores de 10 años no necesitan su propia tarjeta; el padre, la madre o el tutor legal elegible para TRICARE muestra la suya. A los 10 años, el patrocinador debe tramitarle al niño una tarjeta de identificación (tarjetas de identificación de TRICARE).
- Un registro de DEERS actualizado. Los errores en DEERS pueden causar problemas con reclamaciones, facturación y referidos, así que actualícelo después de una mudanza, un matrimonio, el nacimiento de un bebé o la jubilación (TRICARE: DEERS).
- Los datos del referido, si está en servicio activo y la Global Nurse Advice Line lo refirió.
- Tarjetas de otros seguros y una lista de medicamentos y alergias.
Cuándo ir a la sala de emergencias o llamar al 911
No necesita un referido ni una autorización previa para la atención de emergencia. Si tiene motivos razonables para creer que tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Después, los afiliados a Prime deben comunicarse con su administrador de atención primaria dentro de las 24 horas o el siguiente día hábil (TRICARE: atención de emergencia).
Las señales de alarma que requieren llamar al 911 o acudir a un servicio de emergencias incluyen (MedlinePlus):
- Atragantamiento, dejar de respirar o falta de aire intensa
- Dolor o presión intensos en el pecho
- Debilidad repentina o caída de un lado de la cara o del cuerpo, o perder de repente la capacidad de hablar, ver, caminar o moverse
- Sangrado abundante, o toser o vomitar sangre
- Una lesión en la cabeza con pérdida del conocimiento, desmayo o confusión
- Una reacción alérgica grave con dificultad para respirar o hinchazón
- Fiebre alta con dolor de cabeza y rigidez en el cuello
- Intoxicación o sobredosis
TRICARE también incluye las emergencias psiquiátricas. En una crisis de salud mental, llame o envíe un mensaje de texto al 988 para comunicarse con la 988 Suicide & Crisis Lifeline (Línea de Prevención del Suicidio y Crisis), de día o de noche.
Preguntas frecuentes
¿TRICARE Prime requiere un referido para la atención urgente?
No para la mayoría de los afiliados. Los familiares de miembros en servicio activo, los retirados y sus familias que tienen Prime pueden acudir a cualquier centro de atención urgente autorizado por TRICARE o a cualquier proveedor de la red sin un referido. Consultar a un proveedor fuera de la red que no esté en un centro de atención urgente autorizado por TRICARE implica cargos de punto de servicio.
¿Pueden los miembros en servicio activo ir a una clínica civil de atención urgente?
Solo si siguen la regla: acudir a un hospital o clínica militar, u obtener primero un referido de la Global Nurse Advice Line. Los miembros en servicio activo no pueden usar TRICARE Select.
¿TRICARE Select cubre la atención urgente?
Sí. Los afiliados a Select pueden acudir a cualquier centro de atención urgente o proveedor autorizado por TRICARE sin un referido. Los proveedores de la red presentan las reclamaciones por usted; los proveedores fuera de la red que no son participantes pueden cobrar hasta un 15% más que el cargo permitido por TRICARE.
¿Cómo verifico si una clínica de atención urgente está en la red de TRICARE West?
Busque en el directorio de proveedores de la West Region, administrado por TriWest Healthcare Alliance y enlazado desde la página de directorios de proveedores de TRICARE.
¿Los niños necesitan una tarjeta de identificación militar para la atención urgente?
No si son menores de 10 años. En su lugar, el padre, la madre o el tutor legal elegible para TRICARE muestra su tarjeta. A los 10 años, el patrocinador debe tramitarle al niño una tarjeta de identificación.
Atención cerca de casa en National City
Ya sea que viva cerca de Highland Avenue o que venga desde la base, Palm Urgent Care, National City atiende a la comunidad del South Bay que la rodea, desde hogares de la Marina hasta familias trabajadoras filipino-estadounidenses e hispanohablantes. Para consultar horarios, indicaciones para llegar y preguntas sobre cobertura, visite la página de la sede de National City o comuníquese con nosotros. También puede comparar todas las sedes de Palm Urgent Care.
Este artículo tiene fines informativos generales y no sustituye el consejo médico de un profesional clínico con licencia.