حمّى مفاجئة أو التواء في الكاحل يطرحان على أسرة في البحرية الأمريكية سؤالين: أين يمكننا الحصول على الرعاية اليوم، وهل تغطي خطتنا ذلك؟ قواعد الرعاية العاجلة في TRICARE أبسط مما تتوقعه أسر كثيرة، لكنها تعتمد على الشخص الذي يحتاج إلى الرعاية وعلى الخطة التي يحملها. إذا كنتم زوجاً أو زوجة لعسكري، أو من المُعالين، أو من المتقاعدين وتقيمون قرب قاعدة San Diego البحرية (Naval Base San Diego) على 32nd Street، فإليكم كيف تعمل هذه القواعد وما الذي ينبغي التحقق منه قبل مغادرة المنزل.
تُعرّف TRICARE الرعاية العاجلة بأنها رعاية لمرض أو إصابة لا تُعد حالة طارئة، مثل الحمّى المرتفعة أو التواء الكاحل (TRICARE: الرعاية العاجلة). ويضيف موقع MedlinePlus إلى ذلك نزلات البرد والإنفلونزا وآلام الأذن والتهاب الحلق والجروح والحروق البسيطة والكسور البسيطة (MedlinePlus).
الرعاية العاجلة بتأمين TRICARE مع Prime: لا حاجة إلى إحالة
لا يحتاج معظم المستفيدين إلى إحالة للحصول على الرعاية العاجلة، بحسب صفحة التغطية لدى TRICARE. أما المسجلون في Prime من غير العسكريين في الخدمة الفعلية (أفراد أسر العسكريين في الخدمة الفعلية، إضافة إلى المتقاعدين وأسرهم)، فالقاعدة واضحة: يمكنكم الحصول على الرعاية العاجلة من أي مركز رعاية عاجلة معتمد من TRICARE أو من أي مقدّم خدمة ضمن الشبكة دون إحالة (TRICARE).
لكن انتبهوا: إذا راجعتم مقدّم خدمة من خارج الشبكة وخارج مركز رعاية عاجلة معتمد من TRICARE، فستدفعون رسوم نقطة الخدمة (point-of-service).
في خطة Prime، يتولى مدير رعاية أولية مُعيَّن لكم، عسكري أو مدني، تقديم معظم رعايتكم (TRICARE Prime). احجزوا موعد متابعة لدى عيادته بعد الزيارة العاجلة حتى تبقى سجلاتكم الطبية في مكان واحد.
TRICARE Select: التكاليف وقواعد الشبكة
خطة TRICARE Select متاحة لأفراد أسر العسكريين في الخدمة الفعلية، وللمتقاعدين وأسرهم، ولعدة فئات أخرى، لكنها غير متاحة للعسكريين في الخدمة الفعلية أنفسهم. ولا تُشترط الإحالة لمعظم المواعيد، ويمكنكم الحجز لدى أي مقدّم خدمة معتمد من TRICARE (TRICARE Select). وفي حالة الرعاية العاجلة، يعني ذلك أي مركز رعاية عاجلة أو مقدّم خدمة معتمد من TRICARE.
يؤثر انتماء مقدّم الخدمة إلى الشبكة أساساً في طريقة الدفع (أدلة مقدّمي الخدمة لدى TRICARE):
- مقدّمو الخدمة ضمن الشبكة يقدّمون المطالبات نيابةً عنكم، فلا تدفعون عند الزيارة إلا حصتكم.
- مقدّمو الخدمة من خارج الشبكة المشاركون يقبلون الرسوم المسموح بها لدى TRICARE بوصفها دفعة كاملة.
- مقدّمو الخدمة من خارج الشبكة غير المشاركين قد يتقاضون ما يصل إلى 15% فوق الرسوم المسموح بها لدى TRICARE، وقد لا يقدّمون المطالبات، فربما تدفعون مقدماً ثم تطلبون استرداد المبلغ.
يدفع المشتركون في Select رسوم التسجيل، ومبلغاً سنوياً يتحمّلونه قبل بدء التغطية (deductible) للرعاية الخارجية، ومبالغ المشاركة في الدفع أو حصص التكلفة بحسب وضع الكفيل العسكري (sponsor). ولمعرفة مبلغ المشاركة الحالي في الرعاية العاجلة، استخدموا صفحة مقارنة التكاليف لدى TRICARE.
إذا كان لديكم تأمين صحي آخر أيضاً
بحكم القانون، تدفع TRICARE بعد أي تأمين صحي آخر، مع استثناءات مثل Medicaid والخطط التكميلية لـ TRICARE، وترفض المطالبات التي تصلها قبل أن تعالجها خطتكم الأخرى (TRICARE: التأمين الصحي الآخر). إذا كان لدى الزوج أو الزوجة أيضاً خطة تأمين من جهة العمل، فاذكروا التأمينين كليهما عند التسجيل في العيادة.
العسكريون في الخدمة الفعلية مقارنةً بأفراد الأسر والمتقاعدين
- العسكريون في الخدمة الفعلية يجب أن يسجلوا في Prime. وللحصول على الرعاية العاجلة، عليهم استخدام مستشفى أو عيادة عسكرية، أو الحصول أولاً على إحالة من Global Nurse Advice Line، وهو خط الاستشارات التمريضية التابع لـ TRICARE (TRICARE). فالبحّار الذي يستيقظ مريضاً في عطلة نهاية الأسبوع ينبغي أن يبدأ بهذا الاتصال، لا بعيادة مدنية.
- أفراد أسر العسكريين في الخدمة الفعلية تنطبق عليهم قاعدة عدم الحاجة إلى إحالة في Prime، أو يمكنهم استخدام أي مركز رعاية عاجلة أو مقدّم خدمة معتمد من TRICARE في Select.
- المتقاعدون وأسرهم تنطبق عليهم قواعد Prime أو Select نفسها، ويدفع المسجلون في Prime من هذه الفئة رسوم تسجيل سنوية ومبالغ المشاركة في الدفع داخل الشبكة (TRICARE Prime).
- يمكن للمستفيدين من TRICARE For Life الحصول على الرعاية العاجلة من أي مقدّم خدمة معتمد من Medicare (TRICARE).
في بيت متعدد الأجيال في National City، قد تجتمع في أسرة واحدة ثلاث مجموعات من القواعد: بحّار في الخدمة الفعلية، وزوج أو زوجة وأطفال مسجلون في Prime، وأحد الأجداد متقاعد ومشمول بـ TRICARE For Life. احتفظوا بملاحظة عن خطة كل فرد مع بطاقات الهوية.
يعمل Global Nurse Advice Line على مدار 24 ساعة، 7 أيام في الأسبوع، عبر الهاتف والدردشة على الإنترنت ودردشة الفيديو. ويستطيع ممرضون مرخّصون أن يوصوا بمستوى الرعاية المناسب، وأن يساعدوكم في العثور على مركز رعاية عاجلة أو منشأة طوارئ، وأن يوصلوكم في بعض الحالات بخدمة رعاية عاجلة افتراضية.
العثور على عيادة ضمن الشبكة في المنطقة الغربية
تقع كاليفورنيا ضمن المنطقة الغربية في TRICARE (TRICARE West Region)، التي تديرها TriWest Healthcare Alliance (مناطق TRICARE). ويوجّه دليل TRICARE للعثور على مركز رعاية عاجلة أسر المنطقة الغربية إلى الدليل الإقليمي. ولا يستغرق التحقق من عيادة رعاية عاجلة ضمن شبكة TRICARE West سوى دقائق قليلة:
- افتحوا دليل المنطقة الغربية من صفحة أدلة مقدّمي الخدمة لدى TRICARE، التي توفر بحثاً منفصلاً لمقدّمي الخدمة ضمن الشبكة ومن خارجها.
- ابحثوا عن الرعاية العاجلة قرب الرمز البريدي 91950، ودوّنوا وضع كل عيادة من حيث الانتماء إلى الشبكة.
- تأكدوا مع العيادة قبل التوجه إليها، لأن القوائم تتغير.
يقدّم فرع Palm Urgent Care في National City، الكائن في 101 N Highland Ave, Suite F، خدمات الرعاية العاجلة والزيارات الخارجية والتشخيص والفحوص المخبرية والفحوص البدنية. وللحصول على رعاية عاجلة بتأمين TRICARE في National City، راجعوا دليل المنطقة الغربية أو تواصلوا مع العيادة عبر صفحة فرع National City للتأكد من كيفية تطبيق خطتكم قبل زيارتكم.
ما الذي تحضرونه معكم إلى الزيارة
- بطاقة هوية الخدمات النظامية (Uniformed Services ID). تطلب TRICARE أن تحملوها كلما تلقيتم الرعاية، وسيطلب مقدّمو الخدمة الاطلاع عليها. لا يحتاج الأطفال دون سن 10 سنوات إلى بطاقة خاصة بهم، إذ يُبرز أحد الوالدين أو الوصي القانوني المؤهل لـ TRICARE بطاقته. وعند بلوغ الطفل سن 10 سنوات، يجب على الكفيل العسكري استخراج بطاقة هوية له (بطاقات الهوية في TRICARE).
- سجل محدّث في DEERS. قد تسبب الأخطاء في DEERS مشكلات في المطالبات والفواتير والإحالات، لذا حدّثوه بعد الانتقال إلى سكن جديد أو الزواج أو ولادة طفل أو التقاعد (TRICARE: DEERS).
- تفاصيل الإحالة، إذا كنتم في الخدمة الفعلية وحصلتم على إحالة من Global Nurse Advice Line.
- بطاقات التأمين الأخرى وقائمة بالأدوية والحساسيات.
متى تتوجهون إلى قسم الطوارئ أو تتصلون بـ 911
لا تحتاجون إلى إحالة أو موافقة مسبقة للحصول على رعاية الطوارئ. إذا كان لديكم سبب معقول للاعتقاد بأنكم في حالة طارئة، فاتصلوا بـ 911 أو توجهوا إلى أقرب قسم طوارئ. وينبغي للمسجلين في Prime التواصل مع مدير الرعاية الأولية خلال 24 ساعة أو في يوم العمل التالي بعد ذلك (TRICARE: رعاية الطوارئ).
من العلامات التحذيرية التي تستدعي الاتصال بـ 911 أو التوجه إلى قسم الطوارئ (MedlinePlus):
- الاختناق، أو توقف التنفس، أو ضيق شديد في التنفس
- ألم أو ضغط شديد في الصدر
- ضعف مفاجئ أو ارتخاء في جانب واحد من الجسم، أو العجز المفاجئ عن الكلام أو الرؤية أو المشي أو الحركة
- نزيف غزير، أو سعال مصحوب بدم أو تقيؤ دم
- إصابة في الرأس مع فقدان الوعي أو الإغماء أو التشوش الذهني
- رد فعل تحسسي شديد مع صعوبة في التنفس أو تورم
- حمّى مرتفعة مع صداع وتيبّس في الرقبة
- التسمم أو تناول جرعة زائدة
وتُدرج TRICARE حالات الطوارئ النفسية أيضاً. في أزمة تتعلق بالصحة النفسية، اتصلوا أو أرسلوا رسالة نصية إلى 988 للوصول إلى 988 Suicide & Crisis Lifeline (خط المساعدة في حالات الانتحار والأزمات)، ليلاً أو نهاراً.
الأسئلة الشائعة
هل تحتاج خطة TRICARE Prime إلى إحالة للرعاية العاجلة؟
لا، بالنسبة لمعظم المسجلين. يمكن لأفراد أسر العسكريين في الخدمة الفعلية وللمتقاعدين وأسرهم المسجلين في Prime استخدام أي مركز رعاية عاجلة معتمد من TRICARE أو أي مقدّم خدمة ضمن الشبكة دون إحالة. أما مراجعة مقدّم خدمة من خارج الشبكة وخارج مركز رعاية عاجلة معتمد من TRICARE فتترتب عليها رسوم نقطة الخدمة.
هل يمكن للعسكريين في الخدمة الفعلية التوجه إلى مركز رعاية عاجلة مدني؟
فقط بعد اتباع القاعدة: استخدام مستشفى أو عيادة عسكرية، أو الحصول أولاً على إحالة من Global Nurse Advice Line. ولا يمكن للعسكريين في الخدمة الفعلية استخدام TRICARE Select.
هل تغطي TRICARE Select الرعاية العاجلة؟
نعم. يمكن للمشتركين في Select زيارة أي مركز رعاية عاجلة أو مقدّم خدمة معتمد من TRICARE دون إحالة. يقدّم مقدّمو الخدمة ضمن الشبكة المطالبات نيابةً عنكم، أما مقدّمو الخدمة من خارج الشبكة غير المشاركين فيمكنهم تقاضي ما يصل إلى 15% فوق الرسوم المسموح بها لدى TRICARE.
كيف أتحقق مما إذا كان مركز الرعاية العاجلة ضمن شبكة TRICARE West؟
ابحثوا في دليل مقدّمي الخدمة في المنطقة الغربية، الذي تديره TriWest Healthcare Alliance، والمتاح عبر رابط في صفحة أدلة مقدّمي الخدمة لدى TRICARE.
هل يحتاج الأطفال إلى بطاقة هوية عسكرية للرعاية العاجلة؟
لا يحتاجون إليها دون سن 10 سنوات، إذ يُبرز أحد الوالدين أو الوصي القانوني المؤهل لـ TRICARE بطاقته بدلاً من ذلك. وعند بلوغ الطفل سن 10 سنوات، يجب على الكفيل العسكري استخراج بطاقة هوية له.
رعاية قريبة من منزلكم في National City
سواء كنتم تقيمون قرب Highland Avenue أو تأتون بالسيارة من القاعدة، يخدم فرع Palm Urgent Care في National City مجتمع South Bay المحيط به، من أسر البحرية إلى الأسر العاملة من الأمريكيين الفلبينيين والناطقين بالإسبانية. لمعرفة ساعات العمل والاتجاهات والإجابة عن أسئلة التغطية، زوروا صفحة فرع National City أو تواصلوا معنا. ويمكنكم أيضاً المقارنة بين جميع فروع Palm Urgent Care.
هذا المقال للمعلومات العامة فقط، ولا يُغني عن الاستشارة الطبية من مقدّم رعاية صحية مرخّص.